Montag, 23. Oktober 2017
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Cushing

Was genau versteht man unter Cushing?
Cushing (auch Cushing-Syndrom, Morbus Cushing, Hyperadrenocorticismus oder Hypercortisolismus genannt) ist eine hormonelle Erkrankung. Sie heißt so, weil ein amerikanischer Arzt namens Harvey Williams Cushing sie entdeckt und über sie geforscht hat.

Für die Krankheitssymptome bei Cushing sorgt ein Zuviel an Cortisol, einem körpereigenen Hormon, das - wie viele andere Hormone - überlebenswichtige Funktionen hat, z. B. die Regulierung des Blutzuckergehalts und des Fettstoffwechsels, aber auch die Schmerzbekämpfung. Cortisol hat Einfluss auf den Muskel- und Knochenaufbau, auf die Nieren und auf das Immun- und Nervensystem. In Stresssituationen, bei körperlichen Belastungen, z. B. bei einem Tierarztbesuch, nach Operationen, bei Fieber oder bei zu niedrigem Blutzucker wird mehr Cortisol ausgeschüttet und verbraucht als im entspannten Zustand, und das ist auch gut so..

 

Wenn allerdings aufgrund einr Fehlfunktion im Organismus das Cortisol in unkontrollierten Mengen ausgeschüttet wird, dann ist dies schädlich und muss behandelt werden.

Es gibt zwei Arten der Cushing-Erkrankung: eine, die von der Hirnanhangdrüse (hypophysärer Cushing) ausgeht, in der Regel verursacht durch einen winzigen gutartigen Tumor (Adenom) und die bei ca. 80-85% aller Hunde vorkommt. Die andere Form (adrenaler Cushing) entsteht durch einen Tumor an den Nebennieren, der sowohl gutartig als auch bösartig sein kann. Diese Form betriff ca. 15-20% der Hunde mit Cushing. Bei der hypophysären Cushing-Form sind beide Nebennieren vergrößert, bei der adrenalen Form ist meistens nur eine vergrößert und die andere ist unauffällig oder  verkleinert (s. auch weiter unten unter „Ultraschall).

Es gibt in einigen Fällen auch einen von außen herbeigeführten, den sog. iatrogenen Cushing. Dieser wird fast immer durch länger andauernde Gaben des Medikaments Cortison hervorgerufen, das eine synthetische Nachbildung des körpereigenen Hormons ist. Diese medikamentös herbeigeführte Cushing-Form bildet sich normalerweise nach dem Absetzen des Mittels wieder zurück.

Typische Symptome (Anzeichen) von Cushing
Cushing-Hunde sind meistens älter als 6 Jahre. Grundsätzlich kann die Erkrankung bei allen Rassen auftreten, am häufigsten kommt sie beim Pudel, Dackel, beim Deutschem Schäferhund, beim Boxer sowie bei Retriever- und bei Terrier-Rassen vor.

Die typischen erkennbaren Symptome von Cushing entwickeln sich oft schleichend über Monate; daher sind sie anfangs schwer zu erkennen. Manche Tiere haben eine Vielzahl von Cushing-Anzeichen; andere haben vielleicht nur ein einziges Merkmal. Diese können sein:

  • Viel Urinieren (Polyurie)
  • Viel Trinken (Polydipsie)
  • Viel und gierig Fressen (Polyphagie)
  • In seltenen Fällen auch Appetitlosigkeit
  • Fettansammlung am Rumpf (Stammfettsucht), oft mit Hängebauch
  • Haarkleid- und Hautveränderungen (manchmal mit Haarausfall und Hauterkrankungen)
  • Hecheln
  • Antriebslosigkeit (Lethargie)
  • Muskelschwäche
  • Fehlen des Sexualzyklus bzw. -triebs
  • Blutungsneigung
  • Knochenprobleme

Es können Begleit- und Folgeerkrankungen von Cushing auftreten, u.a. Bluthochdruck, bakterielle Harnwegsinfektion, Diabetes Insipidus, Pankreatitis. Bei 5 – 10% der Hunde entsteht ein Diabetes Mellitus.

Welche Untersuchungen zur Feststellung von Cushing sollten beim Tierarzt gemacht werden?

Körperliche Untersuchung
Der Tierarzt wird bei der Erstuntersuchung zunächst die oben genannten Anzeichen beim Halter abfragen bzw. selbst feststellen. Neben der körperlichen Untersuchung (Abtasten, Maulhöhle und Ohren anschauen, Untersuchung des Bewegungsapparats und der Haut) können bildgebende Verfahren weitere Auskunft geben.

Ultraschall
Mit dem Ultraschall kann die Größe und Beschaffenheit der Nebennieren festgestellt werden. Weil die Nebennieren nur wenige Millimeter groß sind und in der Tiefe des Bauchraums liegen, sollte der Ultraschall auf jeden Fall von einem Experten und mit einem modernen Gerät durchgeführt werden! Bei der hypophysären Cushing-Form, die am häufigsten vorkommt (s. o.), sind beide Nebennieren minimal vergrößert, und bei der anderen Form ist in der Regel eine Nebenniere deutlich vergrößert.                                  

Röntgen
Oft kommen bei Cushing Vergrößerungen der Leber (Hepatomegalie) vor. Diese lässt sich zumeist im Röntgenbild besser darstellen als im Ultraschall. Die Lebervergrößerung entsteht durch die Einlagerung von Glycogen, das eine Schwellung der Leber verursacht und auch für die Erhöhung einiger Leberwerte verantwortlich sein kann.

Labor (Blutbild und Harnuntersuchung)
Zur Cushing-Diagnostik gehören immer auch ein Blutbild und eine Urinuntersuchung. Im Blutbild gibt es oft veränderte Werte, die auf Cushing hindeuten, wie z. B. erhöhte Leukozyten (Stressleukogramm), erhöhte Eosinophile, Neutrophile und Monozyten, erhöhtes Cholesterin, niedrige Lymphozyten, oft auch veränderte Leberwerte (ALT, AST, AP, Bilirubin).

Weitere Auskunft kann eine Harnuntersuchung aus dem Fachlabor geben. Viele Cushing-Hunde haben einen wenig konzentrierten Harn (niedriges spezifisches Gewicht), und manche neigen zu Blasenentzündungen, so dass auch eine bakterielle Untersuchung des Harns Sinn macht, so dass gezielt das entsprechende Antibiotikum ausgesucht werden kann.

Spezielle Tests
Zur Absicherung der Diagnose Cushing stehen mehrere Tests zur Verfügung. Diese Tests sind nicht nur teuer, sondern auch belastend für den Hund. Sie sollten daher nur gemacht werden, wenn viele der oben genannten Symptome einen begründeten Verdacht auf Cushing nahelegen. Dann empfehlen sich die folgendenTestverfahren:


1. Dexamethason-Suppressionstest
2. ACTH-Stimulationstest
3. Kortisol/Kreatinin-Quotient (Urintest)

Die Tests haben ihre Vor- und Nachteile. Es gibt falsch positive und falsch negative Resultate. Daher muss - auch bei positiven Testergebnissen - immer das gesamte klinische Bild des Hundes berücksichtigt werden, bevor die Diagnose Cushing gestellt wird.

Eine Anmerkung zum Urintest (Kortisol/Kreatinin-Quotient): Er ist der für den Hund am wenigsten belastende Test von allen und kann zuhause

 

 

durchgeführt werden. Er ist allerdings nicht immer zuverlässig. Bei positivem Befund sollten daher auf jeden Fall weitere Tests durchgeführt werden; bei negativem Ergebnis, aber deutlichen Cushing-Symptomen wie Fellproblemen, gesteigertem Appetit und Durst ebenfalls. Falls Sie sich für diese Verfahren interessieren, schauen Sie bitte hier  (Achtung: sehr fachspezifisch).

Welche Behandlungsmethoden gibt es?
In einigen Fällen des adrenalen Cushing (ausgelöst durch einen Tumor an der Nebenniere) kann eine Operation (Adrenalektomie) sinnvoll sein. Für einen solchen Eingriff gelten dieselben Voraussetzungen wie für alle Operationen: Der Hund sollte in einem köerperlich und organisch stabilen Zustand sein und die Operation von einem darin ausgebildeten Fachtierarzt durchgeführt werden. Ob eine Operation sinnvoll, sollte daher vorher genau abgeklärt werden; denn in vielen Fällen reicht die medikamentöse Therapie (s. nächster Absatz) aus..

Im Fall des hypophysären Cushing ist eine medikamentöse Therapie sinnvoll. Bis ca. 2005 wurden  die Mittel Lysodren und Ketoconazol eingesetzt; welche allerdings oftmals starke Nebenwirkungen verursachten. Inzwischen hat sich das Medikament Vetoryl bewährt, das die Cortisolauschüttung im Organismus begrenzt. Dieses Präparat ist nur über den Tierarzt zu beziehen und existiert in verschiedenen Stärken (5, 10, 30, 60 und 120 mg). In ganz seltenen Fällen schlägt Vetoryl nicht an, so dass über eine Alternative nachgedacht werden muss.

Achtung: Hunde mit Niereninsuffizienz oder mit schwerem Leberschaden sollten nicht mit Vetoryl behandelt werden.

Wichtige Hinweise zur Therapie mit Vetoryl:
In sehr vielen Fällen wird Vetoryl anfangs zu hoch dosiert. Dies kann gefährliche Auswirkungen haben. Wenn der Hund unter Appetitlosigkeit, Erbrechen und/oder Durchfall leidet, apathisch wird und nicht mehr gerne laufen möchte, dann kann dies an einer Überdosierung des Medikaments liegen. Es kommt in diesem Fall zu einer Unterfunktion der Nebenniere, einer sogenannten Nebennierenrindeninsuffizienz (Addison). Dann sollte sofort der Tierarzt aufgesucht werden. Die Therapie mit Vetoryl sollte bei diesem Symptombild sofort für mindestens eine Woche abgesetzt und anschließend mit einer geringeren Dosierung fortgesetzt werden. Eine ständige Überwachung der Therapie und Anpassung der Dosis ist in den ersten Monaten unumgänglich (s. a. weiter unten).

Im Fall einer Addison-Krise, die zum Tod des Hundes führen kann, muss sofort der Tierarzt aufgesucht werden. Der Hund muss dann Infusionen und eine Therapie mit einem Cortison-Präparat bekommen.

Die Anfangsdosierung ist im Beipackzettel der Hersteller-Firma mit 2.2-6.7 mg/kg Körpergewicht angegeben. Da diese Dosierung (nach den langjährigen Erfahrungen der Cushing-Hunde-Group) bei vielen Hunden zu den oben erwähnten Addison-Erscheinungen geführt haben, wird dort inzwischen empfohlen, wesentlich niedriger einzusteigen. Die besten Erfahrungen werden in der Group mit einer Einstiegssdosierung von 1-2 mg pro kg Körpergewicht gemacht. Auch bekannte Endokrinologen (Hormonspezialisten) empfehlen inzwischen einen niedrigeren Start mit dem Präparat Vetoryl. So z. B. Zeugswetter der Veterinär-Uni-Klinik Wien:

„Die Praxis hat gezeigt, dass bereits wesentlich geringere Dosierungen als im Beipackzettel angegeben ausreichen, wodurch die Nebenwirkungsrate auf 5 Prozent gesenkt werden konnte.“

Auch die Expertin für hormonelle und innere Erkrankungen, Frau Professor Reusch von der Vet-Uni Zürich empfiehlt bei kleinen Tieren unter 10 kg eine Anfangsdosierung von maximal 8 - 10 mg Vetoryl.

Laut einer Studie des amerikanischen Veterinärs Dr. Edward C. Feldmann war die durchschnittliche Anfangs-Vetoryl-Dosierung der an Cushing erkrankten und in seiner Studie getesteten Hunde 1,78 mg pro KG Köerpergewicht, aufgeteilt auf eine oder zwei  Tagesgaben die optimale Einstellung.

Der Hersteller selbst schreibt dazu: "Es sollte die niedrigste Dosis verabreicht werden, mit der sich die klinischen Symptome gerade noch unterdrücken lassen" (vgl. Beipackzettel der Firma Dechra).

Eingabe-Empfehlungen
Da der Cortisolspiegel des Hundes am frühen Morgen am höchsten ist, sollte das Vetoryl morgens mit etwas Futter verabreicht werden. Die Kapseln können bei Bedarf auch geöffnet und das Medikament in Pulverform abgewogen und dann (z. B. in etwas Butter eingefroren) verabreicht werden, falls die in der Kapsel enthaltene Menge nicht der vom Tierarzt verschriebenen Dosierung entspricht. Dabei müssen unbedingt Einmalhandschuhe getragen werden. Bei Schwangeren ist besondere Vorsicht geboten.    

Therapiekontrolle
Da jeder Hund anders auf das Medikament reagiert, muss mithilfe von Kontrolltests regelmäßig überprüft werden, ob die Vetoryl-Dosierung noch stimmt. Daher wird nach etwa 10-14 Tagen mit unveränderter Dosierung ein Kontrolltest, der sog. ACTH-Stimulations-Test, durchgeführt. Es ist sehr wichtig, dass der Test 2-4 Stunden nach der Vetorylgabe stattfindet, weil in dieser Zeitspanne die höchste Konzentration des Medikaments erreicht wird.

Zudem empfiehlt sich eine Blutuntersuchung mit Kontrolle der Nieren- und Leberwerte sowie der Elektrolyte. Weitere Kontrollen der Dosierung sollten nach 3 bis 4 Wochen und - bei gleichbleibender Dosierung - danach alle 3 Monate stattfinden. Jede Dosis-Änderung sollte mittels dieses Tests überprüft werden.  

Prognose
Bei 80 – 90% der Hunde kommt es nach einigen wenigen Wochen schon zu einer deutlichen Verbesserung der klinischen Symptome; für die Regenerierung und Heilung der Haut muss in der Regel mehr Zeit eingerechnet werden.

Wichtig: Cushing ist behandelbar. Viele Hunde leben noch viele Jahre gut mit Cushing, wenn sie medikamentös optimal eingestellt sind.

Quellen:
*Drescher,B.:“Diagnostisches Vorgehen beim Cushing-Verdacht“: http://www.birgit-drescher.de/hunde02.html, o. Jahresangabe
*Vaughan, M.A. et al.: "Evaluation of twice-daily, low-dose trilostane treatment administered orally in dogs with naturally occurring hyperadrenocorticism", veröffentlicht in: Journal of American Veterinary Medicine (2008)
*Hämmerling, R. (2009): Praxis der endokrinologischen Krankheitsbilder bei Hund und Katze
*Reusch, C. E. (2011): Hyperadrenokortizismus. In: 42. Jahresversammlung der SVK, Interlaken, Switzerland, 19 May 2011 - 21 May 2011
*Sieber-Ruckstuhl, N.S. u. M. Wenger: Hyperadrenokortizismus des Hundes (Epidemiologie, Klinik, Symptome), Zürich 2008
*Zeugswetter, F.: http://www.hundkatzepferd.com/archive/310831/Das-Cushing-Syndrom-beim-Hund.html ( 2013)

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